Zorgverzekeraars kunnen niet zonder de overheid (en andersom)

Download dit artikel als pdf-file.

Verzekering van zorg was in Nederland nooit een kwestie van staat of markt, maar altijd een zaak van markt, middenveld én staat: private instellingen – ook commerciële bedrijven – werden in de twintigste eeuw door de overheid direct of indirect ingezet voor het toegankelijk maken van zorg
De Zorgverzekeringswet van 2006 sluit naadloos aan bij deze lange Nederlandse traditie van publiek-private samenwerking.
De geschiedenis van het Nederlands zorgverzekeringsbestel laat ook de kwetsbaarheid zien van een zorgstelsel op private grondslag
Deze kwetsbaarheid schuilt vooral in de onmogelijkheid om de verzekering voor iedereen toegankelijk te maken en het ontbreken van goede kostenbeheersingsinstrumenten
Een duurzaam toegankelijke gezondheidszorg vraagt daarom om wettelijke kaders: markt en middenveld kunnen niet op eigen kracht dezelfde garanties bieden als de overheid
De invoering van de nieuwe Zorgverzekeringswet werd niet alleen ingegeven door een streven naar meer marktwerking in de zorg, maar ook – ironisch genoeg – door het falen van de markt
Sinds de invoering van gereguleerde marktwerking in de zorg, heeft de Rijksoverheid veel meer directe controle over de financiering van zorg dan ze in de eeuw daarvoor ooit gehad heeft

Vrijwel niemand vertrouwt zorgverzekeraars helemaal. Dat is nu zo, maar dat was in de jaren dertig niet anders. In 1939 typeerde geneeskundig inspecteur W.M. de Vos commerciële ziektekostenverzekeraars al als ‘beunhazen’ en een ‘sociaal kwaad’.

Dit wantrouwen maakt het feit dat Nederland vrijwel de hele twintigste eeuw de grootste particuliere ziektekostenverzekeringsmarkt van Europa had alleen maar opmerkelijker. Tussen 1940 en 2006 was ongeveer een derde van de bevolking voor de dekking van zijn of haar kosten van medische zorg aangewezen op een particuliere – vaak commerciële – ziektekostenverzekering. Dat een bedrijfstak die in 1939 nog als sociaal kwaad werd neergezet, zo’n prominente positie in het Nederlandse zorgverzekeringsbestel wist te verwerven heeft veel – zo niet alles – te maken met de manier waarop in Nederland het stelsel van financiering van zorg tot stand is gekomen. Dat was in Nederland nooit een kwestie van staat of markt, maar altijd van markt, middenveld én staat: private instellingen – ook commerciële bedrijven – werden in de twintigste eeuw door de overheid direct of indirect ingezet voor de uitvoering van publieke taken. De stelselwijziging van 2006, waarbij er een systeem van gereguleerde concurrentie werd ingevoerd in de zorg, vormde bepaald geen breuk met deze traditie.

Verzekering van zorg: recht of schade?
Voordat we de recente stelselwijziging nader gaan duiden aan de hand van de geschiedenis van de verzekering van zorg in Nederland, is het goed om eerst wat verzekeringstechnische hordes te nemen. Want wat is een particuliere ziektekostenverzekering eigenlijk en wat is het verschil met een ziekenfondsverzekering? Het grote verschil tussen beide verzekeringsvormen ligt in de aard van de verzekering. Gaat het bij een ziekenfondsverzekering om een verzekerde toegankelijkheid van zorg (zorg als recht), bij een particuliere ziektekostenverzekering betreft het een verzekering van de kosten als gevolg van zorggebruik (zorg als financiële schade). Dit verschil lijkt in eerste instantie triviaal, maar het bepaalt in grote mate de wijze waarop een verzekeringsarrangement is opgebouwd.

Bij een verzekering gebaseerd op het rechtsbeginsel is het verzekerde risico niet financieel, maar immaterieel, namelijk het recht op onbeperkte toegang tot medische voorzieningen. Omdat deze toegang tot zorg voor mensen met een kleine beurs vaak niet individueel te regelen is, wordt dit voor (en door) deze groep gezamenlijk geregeld: het is dus een collectieve verantwoordelijkheid. Het collectief regelt de toegang tot zorg door – als intermediair – contracten af te sluiten met zorgverleners. Dit betekent dat de verzekering vrijwel altijd een verzekering in natura is, dat wil zeggen dat de verzekerde in ruil voor de betaalde premie te allen tijde gebruik kan maken van de gecontracteerde zorg zonder dat hij of zij lastiggevallen wordt met de financiële afwikkeling van dit gebruik. Binnen dit denkkader worden eigen bijdrages en eigen risico’s afgewezen. Op beperkte schaal kan deze manier van verzekeren de vorm krijgen van een ziekenfonds, in zijn meest uitgebreide variant betreft het een nationaal gezondheidszorgsysteem, zoals de Britse National Health Service (NHS).

Een verzekering gebaseerd op het schadebeginsel definieert zorg daarentegen als een individueel financieel risico – het gaat immers om je eigen zorgkosten. Die worden via een individuele overeenkomst (de polis) door een verzekeraar – vaak maar gedeeltelijk – van je overgenomen. De verzekeraar vergoedt de schade achteraf aan de verzekerde zelf en plaatst zich dus niet tussen de patiënt en de zorgverlener. Deze manier van verzekeren heet in verzekeringsjargon een restitutieverzekering. Het beginsel van de individuele verantwoordelijkheid waarop deze verzekering is gebaseerd, sluit risicoselectie (het niet verzekeren van chronisch zieken en ouderen bijvoorbeeld), of het hanteren van eigen risico’s en eigen bijdrages niet uit. Vrijwel alle private schadeverzekeringen werken volgens deze filosofie: een auto- of brandverzekering, maar ook een particuliere ziektekostenverzekering.

Waarom is dit onderscheid tussen recht of schade nu zo belangrijk? Wat we aan de geschiedenis van het Nederlandse stelsel van verzekering van zorg mooi kunnen zien, is echter dat het onderscheid tussen recht of schade lang niet altijd samenloopt met het onderscheid tussen staat en markt, of zelfs tussen commercieel of niet-commercieel. In Nederland boden commerciële ziektekostenverzekeraars lange tijd vrijwel dezelfde garanties wat betreft dekking en toegankelijkheid van de ziektekostenverzekering als de overheid; daarbij hadden ze elkaar ook nodig. Staat en markt zijn niet altijd tegenpolen. De invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006 past dan ook naadloos binnen de Nederlandse traditie van de organisatie en financiering van zorg.

Recht of schade in de zorg: wortels in het interbellum
In Nederland zien we dat recht en schade vrijwel de hele twintigste eeuw naast elkaar bestaan. Dit geld ook voor de periode tussen 1900 en 1941 waarin er in Nederland nog geen sprake was van een wettelijk vastgelegd recht op zorg. Het ontbreken van een wettelijk geregelde ziektekostenverzekering (in vakjargon ook wel sociale ziektekostenverzekering genoemd) betekende immers niet dat er helemaal geen voorzieningen waren die uitgingen van een rechtsbeginsel, zij het vaak wel voor een zeer specifieke groep mensen.

Rond 1900 waren er in Nederland rond de 650 ziekenfondsen actief. De naturaverzekering de zij aanboden, was bedoeld voor mensen met een stabiel maar laag inkomen dat niet hoger mocht zijn dan een bepaalde grens: ook wel de welstandsgrens genoemd. Deze welstandsgrens kon per ziekenfonds verschillen. Het werkgebied van ziekenfondsen was daarnaast ook geografisch beperkt, meestal tot een stad of dorp. Maar, als men eenmaal lid was van een ziekenfonds – dan had men ook recht op de zorg geleverd door het ziekenfonds.

In de eerste decennia van de twintigste eeuw ontstonden ook andere verzekeringsmogelijkheden. Verspreid over het land werden commerciële en niet-commerciële verzekeraars opgericht die zich niet zozeer richtten op de armen en minvermogenden, maar op de middeninkomensgroepen. Deze verzekeraars boden geen verzekering aan in natura, maar in de vorm van restitutie van (een deel van) de gemaakte kosten. De verzekerde was vrij om te kiezen naar welke dokter hij of zij ging.

De middeninkomensgroepen hadden geen toegang tot de ziekenfondsverzekering, want – zo meende de artsenorganisatie Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (NMG) – van middenstanders mocht ‘meer dan van den werkmansstand, verwacht worden, dat zij de hun verleende geneeskundige hulp ten volle betalen’. De meeste middenstanders wilde overigens ook liever geen lid worden van een ziekenfonds. Zij waren immers ‘gebonden … aan een zeker decorum’, zodat ze zich niet met goed fatsoen op gelijke voet met hun directe ondergeschikten of mensen van een lagere sociale positie konden laten behandelen.

Het onderscheid tussen ziekenfonds en particulier (recht of schade) was dus vooral een sociaal onderscheid. De positie van de particuliere patiënt had dan ook enkele concrete voordelen. Anders dan ziekenfondspatiënten waren zij niet gebonden aan vaste spreekuren, de dokter kwam eerder en vaker aan huis, ze kregen meer persoonlijke aandacht en vaak een eigen kamer en voorrang bij behandeling in het ziekenhuis. Daarnaast werden de medicijnen door de apotheek aan huis bezorgd. Ziekenfondspatiënten moesten zich vaak al vroeg in de ochtend naar de praktijk begeven en in een speciale wachtkamer wachten op hun beurt, waarbij het – aldus een tijdgenoot – ‘een bewijs van ’s dokters medevoelen met zijn patiënten was, wanneer de gang werd bedekt met wat oude cocos- of manillamatten en er een paar stoelen stonden, waarop ouden van dagen of zwakken konden gaan zitten’.

1900-1939: gezondheidszorg, overheid en de traditie van non-interventie
Hoewel er geen exacte cijfers bekend zijn, kan met enige voorzichtigheid gesteld worden dat ongeveer 60 à 70 procent van de Nederlandse bevolking aan het einde van de jaren 1930 zich op één of andere manier (gedeeltelijk) tegen ziektekosten had verzekerd – zonder wettelijke verplichting. Dat is opvallend hoog. In België verzorgden de zwaar gesubsidieerde mutualiteiten (de Vlaamse term voor ziekenfondsen) aan het einde van de jaren dertig tussen de 40 en 50 procent van de bevolking. In Duitsland omvatte de verplichte sociale ziektekostenverzekering circa 60 procent van de bevolking en de particuliere ziektekostenverzekering ongeveer 10 procent.

In Nederland bestond er vanwege politieke onenigheid geen wettelijke sociale ziektekostenverzekering, anders dan in vrijwel al de ons omringende landen. Dit had veel te maken met de botsende opvattingen over de rol van de staat en het middenveld. De politieke impasse werd versterkt doordat de machtigste groep binnen het Nederlandse ziekenfondswezen – de artsenorganisatie NMG – staatsbemoeienis met de gezondheidszorg eigenlijk per definitie afwees. De NMG was geen tegenstander van het recht op zorg, maar was wel van mening dat gezondheidszorg, inclusief het ziekenfondswezen, bovenal een zaak was van medici. De NMG had in de jaren twintig en dertig een belangrijke machtspositie binnen het ziekenfondswezen weten te veroveren door in 1912 haar leden (ruim 90 procent van alle Nederlandse artsen) te verplichten om enkel contracten af te sluiten met ziekenfondsen die voldeden aan de eisen van de NMG. De artsenorganisatie zetten haar standpunten nog meer kracht bij door waar mogelijk ook zelf ziekenfondsen op te richten.

1941: de staat komt op het toneel
Pas met de Duitse bezetting werd deze politieke impasse doorbroken. De Duitse bezetter hoefde veel minder rekening te houden met de bestaande denkbeelden of machtsverhoudingen. De economische vervlechting van Nederland en Duitsland eiste de snelle invoering van een sociale ziektekostenverzekering in Nederland. Dat gebeurde dan ook. Met het Ziekenfondsenbesluit van 1941 werd een verplichte sociale ziektekostenverzekering in het leven geroepen voor werknemers (en hun gezinsleden) met een inkomen onder een door de overheid bepaalde grens. Deze groep mensen had recht op een tot dus ver ongekend groot pakket aan medische zorg: huisarts, geneesmiddelen, maar ook ziekenhuiszorg. De inkomensafhankelijke premie bedroeg vier procent van het loon en werd in gelijke mate gedragen door werknemer en werkgever.

De door de Duitse bezetter ingevoerde verplichte ziekenfondsverzekering sloot met betrekking tot de uitvoering vrij naadloos aan bij de al bestaande situatie. Ziekenfondsen kregen er een taak bij waarvoor ze zelf geen enkel financieel risico liepen. Tegelijkertijd was er in Nederland wel een wettelijke erkend recht op zorg ingevoerd. Weliswaar gold dit voor een kleine groep, maar de staat kreeg hierdoor wel een voet tussen de deur van de gezondheidszorg. Toch zou de overheid het wettelijk gegarandeerde recht op zorg nooit uitbreiden tot de hele bevolking. De reikwijdte van de verplichte ziekenfondsverzekering tot het midden van de jaren 1980 immers beperkt blijven tot ongeveer de helft van de bevolking.

1950-1970: een publiek-private systeem gebaseerd op toegankelijke zorg
Daar leek het aanvankelijk overigens niet op. In 1945 presenteerde een staatscommissie een visie op de sociale ziektekostenverzekering die veel verder ging dan wat er tijdens de Duitse bezetting was gerealiseerd. Het plan propageerde onder andere een ziektekostenverzekering voor iedere Nederlandse burger voor alle vormen van medische zorg, van de wieg tot het graf gegarandeerd door de staat. Het plan strandde uiteindelijk in 1946, omdat de voorgestelde gecentraliseerde uitvoering bij vrijwel geen enkele politieke partij op steun kon rekenen, met uitzondering van de communisten en een klein deel van de PvdA.

De politieke en maatschappelijke aversie tegen verstatelijking van de gezondheidszorg bleek diepe wortels te hebben in Nederland. De afwijzing van het plan gold overigens niet voor het achterliggende gedachtegoed. De opvatting dat medische zorg voor iedereen toegankelijk moest zijn, vond juist brede weerklank. Maar het moest dan wel geregeld worden zonder grote staatsbemoeienis. Na de oorlog werd de door de bezetter ingevoerde verplichte ziekenfondsverzekering niet afgeschaft, maar ook niet uitgebreid. Ze werd aangevuld met enkele wettelijk geregelde arrangementen, zoals de vrijwillige ziekenfondsverzekering en de bejaardenverzekering, waarvoor geen verzekeringsplicht bestond.

Ook de grens tussen de particuliere en de sociale ziektekostenverzekering werd in Nederland – mede door de overheid zelf – opzettelijk poreus gehouden. Voor de overheid, ziekenfondsen en medici waren de ziekenfondsverzekeringen en de particuliere ziektekostenverzekering onderdelen van één ondeelbaar bestel. Publieke en private verzekeringen raakten dan ook vrij snel innig met elkaar vervlochten.

Zo richtten ziekenfondsen tussen 1947 en 1950 en masse hun eigen particuliere ziektekostenverzekeringsinstellingen op die, omdat ze steunden op een ‘onderbouw’ van het ziekenfonds, al vlug bekend stonden als ‘bovenbouwers’. Het ziekenfonds ging dus de markt op. Dit betekende onder andere dat elementen van het rechtsbeginsel, zoals risicosolidariteit, algemene toegankelijkheid en het principe van ‘sociale verzorging naar sociale behoefte’, net als in de ziekenfondsverzekering ook in de particuliere ziektekostenverzekering gestalte begon te krijgen. De bovenbouwverzekering was uitermate succesvol. In nog geen tien jaar tijd hadden bovenbouwers bijna veertig procent van de particuliere ziektekostenverzekeringsmarkt in handen en staken ze het commerciële ziektekostenverzekeringsbedrijf naar de kroon.

Het commerciële ziektekostenverzekeringsbedrijf kwam hierdoor klem te zitten tussen hamer en aambeeld. Het verloor zowel via de voor- als achterdeur verzekerden aan het ziekenfonds: enerzijds via de gestage verhoging van de loongrens van de ziekenfondsverzekering, anderzijds door concurrentie van de bovenbouw. Dit leidde tot herbezinning bij de commerciële ziektekostenverzekeraars. Als ze de verzekerde en de omzet die hij of zij genereerde, wilden behouden, moesten ze de verzekerde ook geven waar die om vroeg: een socialere ziektekostenverzekering met een uitgebreide dekking. Langzaam begonnen commerciële ziektekostenverzekeraars zich elementen van het rechtsbeginsel eigen te maken. In de loop van de jaren 1950 introduceerde particuliere ziektekostenverzekeraars één voor één de garantie van levenslange dekking (onopzegbaarheid van de polis en non-selectie bij geboorte), een garantie van volledige risico-overdracht (door het garanderen van de vergoeding van alle gemaakte kosten, werd het verschil tussen de natura- en restitutieverzekering vrijwel nihil).

Deze omslag ging onder particuliere verzekeraars gepaard met verinnerlijking van het idee van collectieve verantwoordelijkheid. De verzekering van zorg was de verantwoordelijkheid van de hele bedrijfstak. Algemene toegankelijkheid en brede dekking konden binnen een particuliere ziektekostenverzekering alleen worden gerealiseerd als iedereen met elkaar samenwerkte. Concurrentie werd daarom via kartels, formele overlegstructuren en informele gentlemen’s agreements zoveel mogelijk beperkt. De markt maakte zelf een einde aan marktwerking.

De invoering van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) in 1968 markeerde de grootste triomf van dit publiek-private model. In ruil voor een zetel in de Ziekenfondsraad en officiële erkenning als uitvoerders van de AWBZ toonden verzekeraars zich bereid de onverzekerbaarheid van slechte risicogroepen binnen de particuliere ziektekostenverzekering op te heffen. De verschillende verzekeringsarrangementen waren in 1968 samengesmeed tot een stelsel, dat voor de gehele bevolking toegang bood tot alle mogelijke vormen van zorg en tegelijkertijd kon rekenen op een groot maatschappelijk draagvlak – maar zonder dat dit door een allesomvattende wettelijk raamwerk of verzekeringsplicht werd geregeld.

Voor de overheid was de vervlechting van ziekenfonds- en particuliere verzekering ook om een heel andere reden noodzakelijk. Beide verzekeringen waren, zeker waar het de prijzen voor medische zorg betrof, communicerende vaten. Voor de meeste medisch-specialisten was het bestaan van een particuliere ziektekostenverzekering zelfs een conditio sine qua non voor het sluiten van contracten met de ziekenfondsen. De lage ziekenfondshonoraria konden namelijk worden gecompenseerd via een verhoging van de prijzen voor particuliere behandeling. In de regel betaalden particuliere patiënten voor precies dezelfde behandeling of ziekenhuisbed, al naar gelang hun inkomen, ongeveer drie, zes of negen keer het ziekenfondstarief. De financiële houdbaarheid van de ziekenfondsverzekering was hierdoor ook grotendeels afhankelijk van de mate waarin prijsstijgingen konden worden afgewenteld op de particuliere patiënt en zijn verzekeraar.

1970-1990: scheuren in het publiek-private systeem
Dit zorgvuldig opgebouwde publiek-private bouwwerk kwam tijdens de jaren zeventig onder hoogspanning te staan. Het lukte commerciële ziektekostenverzekeraars steeds minder goed om de polen van recht en schade bij elkaar te houden. De hoge inflatie zorgde voor een stringent premiebeleid van de overheid (maximumpremies), terwijl de toenemende vergrijzing van de portefeuilles commerciële verzekeraars steeds meer op kosten joeg. Met de introductie van polissen met hoge eigen risico’s werden elementen van het klassieke verzekeringsdenken, zoals risicoselectie, via de achterdeur weer binnengelaten. Hiermee vond ook het denken langs de lijnen van schade en individuele verantwoordelijkheid weer een plaats in de particuliere ziektekostenverzekering.

Het particuliere ziektekostenverzekeringsbedrijf leek bovendien ook samenwerkingsmoe, waardoor de marktdiscipline – de pijler waarop de algemene toegankelijkheid van de verzekering was gebaseerd – zienderogen afnam. Sommige verzekeraars vroegen zich af of de bedrijfstak de individuele verzekerde niet uit het oog was verloren. Die had in de bestaande situatie nauwelijks meer iets te kiezen, want vrijwel alle pakketuitbreidingen werden centraal afgestemd. Waarom moest een verzekerde voor dit pakket ‘eenheidsworst’ bij de ene maatschappij meer betalen dan bij de andere? In het nauw gedreven door vergrijzende verzekerdenbestanden, hoge kosten en mondige verzekerden, begonnen steeds meer verzekeraars leeftijdsafhankelijke premies te introduceren. De samenwerking die de bedrijfstak in de jaren vijftig en zestig had gekenmerkt, stortte als een kaartenhuis in elkaar.

De financiële en institutionele vervlechting van de ziekenfondsverzekering en de particuliere verzekering, waarvan het ziekenfonds jaren had geprofiteerd, bleek nu ook onvoorziene effecten te hebben. In hun zoektocht naar jongeren waren particuliere ziektekostenverzekeraars – ook de aan het ziekenfonds gelieerde bovenbouwers – begonnen met het ‘weglokken’ van jongeren met lage premies uit de vrijwillige ziekenfondsverzekering die daardoor aan de rand van een faillissement kwam te staan. In de strijd om de jongeren waren particuliere verzekeraars in het voordeel. Zij waren, anders dan ziekenfondsen, niet via wetgeving gebonden aan acceptatieplicht en nominale (voor iedereen gelijke) premies.

1990-2006: nieuwe verhoudingen tussen staat en markt
De kritiek op de vermenging van beide stelsels nam hand over hand toe. Uiteindelijk kon de overheid niet veel anders doen dan enkele elementaire rechtsbeginselen – algemene toegankelijkheid en risicosolidariteit – via wetgeving stevig verankeren in de particuliere ziektekostenverzekering. Deze ‘Kleine Stelselwijziging’ (1986) bood echter geen oplossing voor dieperliggende oorzaken van het toegankelijkheidsprobleem: de steeds groter wordende discrepantie tussen de zorgkosten van ouderen en jongeren en het beperkte verzekerdenbestand van de particuliere ziektekostenverzekering. Kon een op het rechtsbeginsel gebaseerd systeem nog wel zonder de staat worden gerealiseerd? De commissie-Dekker leek met haar pleidooi voor gereguleerde marktwerking te denken van wel. Maar in het beoogde systeem kreeg de staat een veel grotere rol dan ze ooit had gehad.

De basisverzekering van Dekker was geen private verzekering met publieke kenmerken, maar een publieke verzekering met private karaktertrekken. Het was de overheid die de verzekerings- en acceptatieplicht zou opleggen, de samenstelling van het basispakket zou voorschrijven, de risicoverevening tussen verzekeraars zou organiseren en de hoogte van de inkomensafhankelijke premie zou bepalen. Dit voorstel botste met de verzekeringsmores die op dat moment binnen het particuliere ziektekostenverzekeringsbedrijf golden. Dat verklaart de ogenschijnlijke contradictie dat particuliere ziektekostenverzekeraars ronduit negatief op Dekkers ‘privatiseringsvoorstel’ reageerden, terwijl de Vereniging van Nederlandse Ziekenfondsen het plan haast met gejuich begroette. Het systeem dat het plan-Dekker in het leven zou roepen, was geen private verzekering, maar een sociale verzekering die privaat was uitbesteed. Daarmee haakte Dekker aan bij een al langer bestaande Nederlandse traditie.

Aan de andere kant, realiseerden commerciële ziektekostenverzekeraars zich heel goed dat een op schadebeginselen gebaseerd verzekeringssysteem, waarin verzekeraars vrijelijk met elkaar konden concurreren, onherroepelijk zou leiden tot risicoselectie en uitsluiting van bepaalde risicogroepen. Langdurige risicosolidariteit kon niet privaat worden georganiseerd en het recht op toegankelijke zorg kon evenmin door private instellingen duurzaam worden gegarandeerd. Recht en schade konden niet zonder hulp van de staat bij elkaar worden gehouden, daarvoor was een systeem gebaseerd op onderlinge samenwerking te kwetsbaar.

Maar ook ziekenfondsen voelden de spanning tussen het collectieve verzekeringspakket en afwijkende individuele behoeftes van hun verzekerden. Erg veel ruimte om in te spelen op de individuele vraag hadden ziekenfondsen niet. Bovendien beperkte de contracteerplicht ziekenfondsen in het ontplooien van een effectief kostenbeheersingsbeleid. Wilde dit laatste kans van slagen hebben, dan moesten zowel de ziekenfondsen als hun verzekerden meer vrijheid en eigen verantwoordelijkheid krijgen.

Dit gedeeld besef stimuleerde het ontstaan van een nieuw model voor de ziektekostenverzekering waarin toegang tot zorg werd gecombineerd met concepten als private uitvoering, gereguleerde marktwerking en vrije keuze voor verzekeraars en verzekerden. Steeds meer partijen vonden dat het onderscheid tussen de publieke en private ziektekostenverzekering moest verdwijnen. Daarvoor in de plaats moest er een publieke verzekering komen voor de gehele bevolking, uitgevoerd door private instellingen, maar gecontroleerd door de overheid. Het werkelijke gezag zou daardoor bij de overheid komen te liggen.

Dat er rond deze herschikking toch een zweem van liberalisering hing, kwam vooral door de marktwerkingsretoriek van het plan-Dekker en het feit dat de ziekenfondsen in de voorbereiding op hun nieuwe taak meer vrijheid kregen. De vrijheid van de enige vrije markt in de zorg, de particuliere ziektekostenverzekering, werd echter drastisch beperkt. Verscholen achter een wolk van liberalisering ging ook een harde socialisering schuil. De Zorgverzekeringswet van 2006 vormde de bevestiging van deze nieuwe moraal. De basisverzekering die met deze wet in het leven werd geroepen, was in de kern een door de overheid gecontroleerd verzorgingsarrangement, waarin plaats was ingeruimd voor gereguleerde concurrentie en het behalen van winst: privaat ondernemerschap onder toezicht, maar ook in dienst van, de staat.

Tot slot
In 2010 kopte de Telegraaf nog dat ‘twee derde van de zorgverzekerden in Nederland het liefst [zou] terugkeren naar het systeem van het aloude ziekenfonds. Als belangrijkste reden noemen zij de gestegen premies’. Gek genoeg lijkt niemand heimwee te hebben naar de particuliere ziektekostenverzekering, terwijl deze – zoals hierboven is gebleken – essentieel is geweest voor het in stand houden van de ‘goedkope’ ziekenfondsverzekering. Geen ziekenfondsverzekering, zonder particuliere ziektekostenverzekering. Het Nederlands systeem van zorgverzekeringen was (en is) een treffend voorbeeld van een publiek-private hybride, in de verzorgingsstaatkunde beter bekend als een mixed welfare economy.

Dit betekent ook dat het lang niet altijd mogelijk is om ‘staat’ en ‘markt’ – publiek en privaat – goed van elkaar te onderscheiden. We hebben echter ook gezien dat dit de ontplooiing van een systeem waarin iedereen toegang heeft tot medische zorg niet verhinderd. Aan de andere kant biedt de geschiedenis van het particuliere ziektekostenverzekeringsbedrijf ook genoeg voorbeelden waaruit blijkt, dat ook private partijen niet alles kunnen. We moeten onderkennen dat de invoering van de Zorgverzekeringswet niet alleen werd ingegeven door een streven naar meer marktwerking in de zorg, maar ook – ironisch genoeg – door het falen van de markt.

Literatuur
Companje, K.P., R.H.M. Hendriks, K.F.E. Veraghtert en B.E.M. Widdershoven, Two centuries of solidarity. German, Belgian and Dutch social health insurance 1770-2008 (Amsterdam 2009).

Companje, K.P. (ed.), Tussen volksverzekering en vrije markt. Verzekering van zorg op het snijvlak van sociale verzekering en gezondheidszorg 1880-2006 (Amsterdam 2008)

Schut, F.T., Competition in the Dutch health care sector (Dissertatie Erasmus Universiteit Rotterdam 1995).

Vonk, R.A.A., Recht of schade. Een geschiedenis van particuliere ziektekostenverzekeraars en hun positie in het Nederlandse zorgverzekeringsbestel, 1900-2006 (Amsterdam 2013).

Vonk, R., ‘Een taak voor de staat? De Duitse bezetting en de invoering van de verplichte ziekenfondsverzekering in Nederland, 1939-1949’, BMGN- Low Countries Historical Review 127:3 (2011) 3-28.